1997年6月27日，北京东方化工厂发生爆炸火灾事故，造成9人死亡，39人受伤，直接经济损失1.17亿元。事故的直接原因是：人员误操作，从铁路罐车往储罐卸轻柴油时开错阀门，使轻柴油进入了满载的轻柴油罐，导致轻柴油从罐顶大量溢出、扩散，遇到明火发生爆炸，继而引起罐区内乙烯球罐和其他储罐爆炸和燃烧。事故的启示：对于一些操作失误可能引起重大后果的情形，应尽可能从本质安全设计角度入手，避免误操作可能引发的危险事件；如上述案例，如果将装、卸柴油的管道完全分离，不可能造成互窜，那么即便是误操作，也不会导致溢罐事件的发生，从根本上消除了爆炸的潜在可能性；如果该策略不可能实现，还可以考虑现场设置可燃气体检测报警器，当发生报警时，提醒岗位人员及时发现处理，在一定程度上也可以避免事故的发生；针对某一类潜在事故，可以从多个角度去思考分析，只要阻断事故演化传播的链条，就可以避免事故的发生。