中石油乌鲁木齐石化公司“11·30”较大机械伤害事故
浏览: 3518 发布于2017年11月30日
2017年11月30日,中国石油天然气股份有限公司乌鲁木齐石化分公司炼油厂二车间发生蒸汽发生器管束突出导致的机械伤害事故,造成5人死亡、2人重伤、14人轻伤,直接经济损失644.52万元。事故直接原因:设备安装公司施工人员在进行E2208/2油浆蒸汽发生器检修时,带压拆卸油浆蒸汽发生器壳体与管箱的连接螺栓,螺栓断裂失效,管箱与管束突出,撞击现场人员导致人员伤亡。事故的间接原因:1.乌石化公司炼油厂二车间相关技术人员和当班班长未按炼油厂《作业许可证管理标准》的要求进行现场安全确认;设备安装公司施工人员在作业前没有最后确认E2208/2油浆蒸汽发生器壳程压力。2.乌石化公司炼油厂二车间编制的《停工方案》和《防冻方案》对E2208/2油浆蒸汽发生器进行防冻处理后蒸汽压力的处理没有明确要求;炼油厂组织的评审没有发现方案的缺陷,未预见油浆蒸汽发生器在进行防冻处理时如果蒸汽留有压力给检修作业带来的风险。3.炼油厂和设备安装公司监督检查不力,未督促员工严格落实作业许可等管理标准和工作制度,未及时纠正技术人员和现场操作人员的习惯性违章操作。4.乌石化公司对重催装置停工检修仓促,没有按照先制定抢修、后制定停工方案的原则组织停工检修,工艺、设备部门衔接不到位,为E2208/2油浆蒸汽发生器检修埋下安全隐患。5.乌石化公司监督检查不到位,未发现二级单位和车间执行公司管理标准和工作制度中存在的问题,在组织的评审中未及时发现《停工方案》和《防冻方案》中存在的问题。6.乌石化公司对检维修承包商监督管理不到位,未对检维修作业过程实施有效监督;对设备安装公司在昌吉新中公司的日常管理中规避乌石化公司的管理规定,以包代管的行为缺乏有效监督。