各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：

2007年9月9日上午8时35分，位于甘肃省酒泉市瓜州县工业园区的甘肃西脉新材料科技股份有限公司（以下简称西脉公司）矿冶分公司铅冶炼厂在粗铅冶炼建设项目试生产调试期间发生一起喷炉灼烫事故，造成8人死亡、10人受伤，其中重伤3人。

事故发生后，国务院领导同志作出重要批示，要求核查伤亡人数，做好伤员救治和遇难人员善后工作，同时，要求认真查明事故原因、吸取事故教训，防止同类事故的再次发生。国家安全监管总局、甘肃省委省政府主要负责同志分别对伤员救治、善后处理和事故调查处理作出部署。国家安全监管总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查处理等工作。根据初步调查分析，现将事故有关情况通报如下：      

一、建设项目基本情况

西脉公司1999年成立，注册地甘肃省兰州市，主营业务涉及铅锌采矿、选矿、冶炼。发生事故的矿冶分公司铅冶炼厂，是西脉公司于2006年4月开工建设的一条年产1.25万吨粗铅的生产线。

该建设项目于2005年3月由云南省冶金研究设计院完成可行性研究，2006年2月西脉公司与昆明希拓科技有限公司签订“顶吹沉没炉炼铅新方法”技术转让合同，并先后与云南冶金集团总公司技术中心签订设计合同和技术服务合同，同年4月开工建设。

该建设项目采用富氧顶吹熔炼工艺，属熔池熔炼，其反应区位于渣层。精矿、熔剂、燃料和富氧空气连续加入炉内，富氧空气输送喷枪头部沉没于渣中，气泡从熔体中逸出形成的烟气通过烟道进入制酸系统。反应产出的粗铅和富铅渣通过炉体下部的放铅口和放渣口间断放出。富氧顶吹熔炼炉和喷枪是该工艺的两个核心设备。

二、事故发生经过

事故发生前，该装置尚处于试生产调试阶段。9月9日凌晨在试车中曾从加料口喷出炉渣，将加料皮带烧坏，6时20分开始采用人工加料。8时35分，调试现场指挥打开观察孔向炉内观察，之后指挥控制工下枪，并在观察富氧空气输送喷枪架刻度后，再次指挥控制工下枪，随后又一次观察喷枪刻度，并给出提枪信号，喷枪尚未动作,即从加料口喷出一股白烟，此时，10余吨温度高达1150℃的炉渣将炉顶盖的西面掀开，直接喷向控制室方向，摧毁了控制室及设施，造成现场9人中6人当场死亡，3人从三楼跳窗坠地后重伤，其中2人经抢救无效死亡。炉渣喷出控制室后，将距炉体47米的原料厂房玻璃击碎，造成其他人员受伤。本次事故共造成8人死亡、10人受伤，其中3人重伤。

三、事故原因初步调查分析

通过专家现场勘察、初步分析，造成这起事故的主要原因是：

（一）直接原因：生产调试现场指挥人员对熔炼炉产生的“泡沫渣”可能带来的危险认识不足，出现异常情况时违章指挥，未能采取正确处理措施。在事故发生前已发生过两次喷渣，其中一次烧毁了加料皮带，但未按规程要求采取调整渣型等措施，而是采取人工加料的方式继续生产。由于炉内长期处于不正常的过氧化状态，造成渣中四氧化三铁达到正常值的3.3倍，炉渣粘度增大。而现场指挥却判断错误，违章指挥两次下枪，未断风、断氧，使进入熔体的气体和产生的烟气无法顺利排出，炉内产生大量“泡沫渣”，气体带动熔体迅速上涨，造成熔体急剧膨胀，高温的熔体及气流瞬间将炉顶盖掀开，并从裂口处高速 喷射而出，引发了事故。

（二）重要原因

1．设计单位没有富氧顶吹熔炼炉的生产组织经验，对富氧顶吹熔炼炉的操作和控制能力不足。系统的核心设备（顶吹炉和喷枪）是设计单位第一次设计、制造，未经工业试验。在事故发生前存在空气和氧量控制不准确、停料后长时间空吹等错误操作，出现问题又未能及时采取正确处理措施。

2．业主和技术服务单位在不具备试生产的条件下盲目组织试生产，没有经过系统试车，现场的空气流量计、油流量计等均不能正常使用，仅依靠阀门开度控制参数。

3．昆明希拓科技有限公司在不具备设计资质的情况下，设计了熔炼炉和喷枪等系统的核心设备。

4．业主在选择设计服务单位时审核把关不严，选择了没有资质和相应能力的合作单位，没有委托监理单位对生产车间和设备安装进行有效监理。

目前，甘肃省已经成立事故调查组，事故原因正在进一步调查中。这是继山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故后，近期冶金、有色行业冶炼新建项目发生的又一起恶性事故，损失重大、影响极坏，教训十分深刻。

四、有关要求

为认真贯彻落实国务院领导同志指示精神，深刻吸取事故教训，规范建设项目安全监督管理，遏制重、特大事故发生，现就进一步加强冶金、有色行业建设项目安全监督与管理工作重申以下要求：

（一）各冶金、有色企业新建、改建、扩建工程项目，必须严格按照国家有关规定履行立项审批程序，不得越权审批，并按照《安全生产法》等有关法律法规的要求，严格执行安全设施“三同时”制度。委托设计、施工单位进行建设项目设计、施工时，必须认真审查其相应资质条件，不得将建设项目委托给不具备相应资质的设计、施工单位，并应委托监理单位对工程施工进行监理。设计完成后，建设单位应组织专家审查，经审查合格后，方可委托施工单位进行施工；工程竣工后，建设单位应组织专家进行验收。

（二）冶金、有色设计单位应在资质许可的范围内承接建设项目工程设计业务，工程设计应包括安全设施设计；严禁超资质范围承接工程设计业务，或将已承接的工程设计业务转包或分包给不具备相应资质的单位。设计单位应加强资质管理，其他单位、个人不得以其名义承揽建设工程设计业务；工程设计完成后，应当主动将设计文件提交委托单位进行审查。

（三）施工单位应当严格按照设计文件进行施工，并接受监理单位的监督。施工期间发现建设项目的安全设施设计不合理或者存在重大事故隐患时，应当立即停止施工，并报告建设单位；工程竣工时，应当主动提请发包单位进行验收。

（四）建设单位在进行投料试生产前，要确保项目验收中发现的隐患已经整改。对于危险性较大的设备设施还要进行单体试车和负荷试车。要针对项目特点制定相应的应急预案和措施，落实试生产的各项准备工作。要严密组织，遵章指挥，严格控制参与试生产调试的人员数量，防范试生产期间发生群死群伤的事故。

（五）地方各级安全监管部门要加强对本辖区的冶金、有色金属企业新建、改建、扩建工程项目的监督管理，督促企业认真履行安全生产主体责任，严格执行建设项目安全设施“三同时”制度，做好安全生产的超前防范工作，从源头上把住安全生产准入关。对没有执行建设项目安全设施“三同时”制度的建设项目，要责令停止建设和生产。

请各省级安全监管部门速将本通报转发到当地各冶金、有色企业和设计研究单位，并抄送相关行业管理部门。　　

　 　 二○○七年九月十九日