2011年10月5日，南京钢铁股份有限公司炼铁厂高炉二车间对５#高炉残铁口位置大量高温铁水突然涌出，造成12人死亡、1人受伤，直接经济损失1208万元。事故的直接原因是：残铁口碳砖瞬时塌落，高温铁水大量涌出造成此次事故。造成碳砖瞬时塌落的主要因素有：1.５＃高炉在预休风阶段就将炉皮开口处的冷却壁取下，使碳砖长时间处于失去冷却壁支撑保护状态，为事故的发生埋下了隐患。2.在残铁平台用水冷却取下的冷却壁和扑灭碳素填充料上的明火时，将水喷到残铁口处高温发红状态的碳砖，致碳砖温度骤降、体积收缩，使得原本紧密砌筑的碳砖之间产生松动和裂缝，降低了碳砖承受高炉内部压力的能力。3.在进行复风降料线作业过程中，当热风压力加大到27 KPa左右时，原来承压能力已处于临界状态的碳砖无法继续承受高炉内部铁水产生的静压以及复风的热风压力而瞬时塌落，使得炉内高温铁水大量涌出。造成事故的间接原因有：1.炼铁厂制订的《方案》对停炉、放残铁工作中安全问题研究不深、预判不足。在《方案》中，各工序间作业程序和时间节点表述不准确；高炉二车间在执行《方案》时，没有对作业程序进行梳理、细化，以致现场作业人员在预休风阶段就割除了冷却壁；高炉二车间制订的《确认表》没有对复风前的人员撤离设定确认环节，也没有明确专人负责，使得开始复风时，相关作业没有完成，现场作业人员没有撤离，导致事故发生后的重大人员伤亡。2.指挥人员违规指挥。停炉总指挥没有仔细核对《确认表》的签字确认情况，也没有对降料线前的相关准备工作是否已经全部完成、现场作业人员是否已经撤离等情况进一步核实，就下令进行复风降料线操作，违反了《方案》中“高炉区域的施工队伍在预休风结束时须撤离现场”的要求。3.操作人员违章作业。炉前大班长陈云，在组织停炉工作过程中，严重违反操作规程，用水管向割除冷却壁后形成的残铁口及烧割边缘喷水，致使碳砖之间产生松动和裂缝。4.安全管理不到位。南钢股份和炼铁厂均未对《方案》报批、相关责任人的职责、作业项目完成情况的确认、《确认表》的流转等作出制度性的规定;停炉时间的提前，在一定程度上造成停炉准备工作的不充分，使得风险评估、隐患排查等制度没能得到有效落实；现场负责人和相关责任人对停炉过程中存在的安全生产措施不到位、违章作业等问题，未能及时发现和制止，安全管理工作存在缺失。