2018年12月18日10:20左右，如皋市众昌化工有限公司17#厂房东半部分的氟胞嘧啶合成车间的氟化氢冷凝回收岗位R-05冷却釜及外置循环冷却器由于设备冷脆超压爆裂，导致液氮和氟化氢泄漏事故，造成3人中毒死亡、1人受伤。事故直接原因:氟化氢冷却釜和冷却器壳程材质不满足液氮深冷要求，受液氮快速降温骤冷作用变脆；气相氟化氢与搪玻璃反应后，冷却釜内筒受到腐蚀，引起其强度下降；加之液氮尾气出口阀处于关闭状态，蒸发的氮气造成系统内压力升高；在骤冷、内筒腐蚀以及压力共同作用下，冷却釜夹套和冷却器壳程发生粉碎性炸裂，冷却釜内筒底部破裂，冷却釜内和冷却器管程内的液态氟化氢和夹套、壳程内液氮泄漏，导致作业人员中毒。事故间接原因:1．众昌化工公司安全管理混乱，违规组织试生产，事故装置未经审批擅自改变，未开展风险评估；随意变更冷凝工艺、冷媒介质和设备设施，且使用禁止介质，导致搪玻璃釜内筒表面搪玻璃层和碳钢腐蚀，降低了内筒强度；未按规定编制试生产方案和操作规程，更没有按规定组织专家对试生产方案进行审查；工艺、设备专业技术人员缺失；对作业人员操作技能培训不到位，致使作业人员对生产现场存在的风险不能及时发现和处置。2．氟胞嘧啶生产工艺技术提供方未能按照合作协议履行好提供设备的安装改造等工作。3．如皋市长江镇贯彻落实上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力，对监管人员履职能力不足的问题未能及时解决；对众昌化工公司工艺设备变更、违规组织生产监督检查不力，导致事故隐患长期存在。4．特种设备检验检测机构未按规范进行检测检验，在对搪玻璃釜检测时，过程不严谨，审核把关不严。