2013年10月某日下午某化工公司发生一起中毒事故,在有限空间维修作业时,因有毒物料未清洗、有毒气体未置换、防毒面具失效、盲目施救,造成1人死亡,2人受伤。
一、事故发生经过
2013年10月某日下午,某化工公司设备科组织5名机修工更换合成车间二楼中和反应B釜搅拌轴。5人先将反应釜盖打开,夏某从反应釜人孔处架设的竹梯上进入釜底部捆绑搅拌轴,宋某站在反应釜操作平台上扶住竹梯,约10秒钟,夏某感觉釜内气味大,眼睛睁不开,赶紧爬出釜口。这时,宋某戴上一只曾经使用过的防毒面具,进入釜内。大约30秒后,夏某发现宋某倒在釜内,立即呼救,现场袁某赶紧进入釜内对宋某进行施救;当夏某从公司仓库取来新的防毒面具时,已发现袁某也倒在釜内。维修负责人王某戴上新的防毒面具进入釜内,将袁某用救生绳捆住,釜外的其他工友合力将袁某拉出釜外;此时,王某爬上竹梯准备出釜,当爬到竹梯中部时摔倒下去。公司负责人刘某闻讯后,赶紧跑到维修现场,安排他人进入釜内依次将宋某、王某救出。3人经送医院抢救后,宋某死亡,另2人受伤。
二、事故发生的原因
(一)直接原因
宋某违反受限空间作业安全规范,自身安全意识淡薄,不听他人劝阻佩戴已使用的防毒面具,冒险进入危险场所;袁某、王某违反受限空间作业安全规范,冒险进入危险场所盲目施救。维修前,未对中和反应B釜进行清洗或置换,未对釜内气体进行采样分析。
(二)间接原因
1.公司未制定反应釜维修方案、落实事故防范、应急救援措施。
2.进釜作业前未办理《受限空间安全作业证》,作业时现场未设专人监护。
3.进釜作业人员未拴带救生绳,维修现场未配备防毒面具等应急用品。
三、事故责任的认定和处理建议
1.宋某、袁某违反受限空间作业安全规范,冒险进入危险场所作业或施救,对事故的发生负有直接责任。因宋某其死亡、免究其责;建议公司依据企业内部管理规定对袁某给予处理。
2.王某违反受限空间作业安全规范,冒险进入危险场所施救;未严格执行设备维修安全管理制度,办理《受限空间安全作业证》,并未设专人监护,对此事故的发生负有重要责任。建议由有关部门实施行政处罚。
3.某公司未教育和督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程,劳动防护用品管理混乱,未有效建立采购、报废等管理制度,对此事故的发生负有主要责任,建议由有关部门实施行政处罚。
四、事故防范和整改措施
某公司要加强安全生产管理工作,教育职工严格遵守安全管理制度和操作规程,尤其是危险作业时要及时安排专人监护,杜绝违章作业,确保各项措施落实到位;要建立健全劳动防护用品各项管理制度,规范管理、及时有效配备,彻底杜绝类似安全事故的再次发生。
(泰州市姜堰区安监局 陈玉东)
(陈玉东)